投保重大疾病保險后，患病住院治療，因為沒有“開胸”手術，竟遭保險公司拒賠。近日，上海市松江區(qū)人民法院審結了一起人身保險合同糾紛案，判決保險公司償付被保險人41萬元。

　　2019年12月至2022年7月，李先生通過某網(wǎng)約車平臺在某保險公司投保了一款重疾險。繳費方式按照李先生在網(wǎng)約車平臺日運營單數(shù)每日扣款1次，每日最低繳費1元，保險金額按每繳費1元增加1000元累積計算。李先生共計繳費410元。

　　保險合同中對重大疾病的定義進行了約定，明確“主動脈手術，即為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復的手術”屬于重大疾病，所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。

　　2022年5月，李先生突發(fā)胸主動脈夾層B型疾病，到醫(yī)院進行了胸主動脈手術治療。

　　事后，李先生向保險公司申請保險理賠。然而，保險公司出具拒賠通知書，告知李先生所患疾病不在合同約定的保險責任范圍內，不予理賠。

　　因雙方協(xié)商無果，李先生訴至松江區(qū)法院，要求保險公司賠付保險理賠款41萬元。

　　保險公司辯稱，李先生確實通過電子投保方式在該公司投保了涉案重疾險，對投保金額41萬元認可，確認李先生所患疾病屬于主動脈疾病。然而，雙方合同中約定了投保重大疾病范圍，明確約定未開胸等情形不在保險范圍內，李先生接受的手術屬于微創(chuàng)治療介入手術，并非開胸、開腹手術，不屬于保險責任范圍，故不應理賠。

　　法院經(jīng)審理查明，雙方之間的保險合同關系成立、有效。李先生所患疾病確屬主動脈疾病，其接受的手術屬于微創(chuàng)治療介入手術，沒有實施開胸、開腹手術。

　　法院認為，合同中約定的重大疾病的保險范圍包含主動脈手術。相關條款應當是對醫(yī)療術語主動脈手術的解釋和描述。但其中關于開胸、開腹等內容顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險人對疾病治療方式的選擇權。保險公司以限定治療方式來限制李先生獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，該條款部分內容應認定無效。李先生以微創(chuàng)手術治療的主動脈疾病屬于案涉重疾險的承保范圍，保險公司應依據(jù)保險合同的約定承擔保險責任。故法院作出上述判決。

　　一審宣判后，保險公司不服提出上訴。二審法院審理后判決駁回上訴，維持原判。

　　■法官說法■

　　重大疾病的定義，應是對疾病癥狀及特征的客觀描述，而部分保險公司制定的格式保險合同中會設置限制治療條款，這類條款將治療方式納入疾病定義之中，加大了理賠難度。關于這類條款的效力，可以從三個方面予以考量：

　　第一，治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。濫用限制治療方式條款有違醫(yī)學標準，同時也使重疾險合同異化為“重大疾病手術險”，使理賠條件發(fā)生本質變化，使保險產(chǎn)品名不副實，有損金融消費者的合法權益。

　　第二，從格式條款的角度，保險公司提供的格式條款并無磋商余地，投保人只能被動接受。而限制治療條款要求被保險人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外，實際上為被保險人設定了隱性義務，如被保險人未履行該義務，則保險公司可以免責。根據(jù)《中華人民共和國保險法》的規(guī)定，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的格式條款，應當認定無效。

　　第三，從醫(yī)學發(fā)展規(guī)律來看，醫(yī)療技術的進步會給人們帶來健康紅利。針對特定疾病的治療方式不斷迭代更新，身為患者的被保險人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險人對自身生命和健康的正當維護，這種選擇權理應受到保護。保險行業(yè)的發(fā)展不應以損害人們的健康為代價。如保險產(chǎn)品的設計不能滿足人們自身發(fā)展需要，則法律應當予以矯正。

　　本網(wǎng)編輯：程林青   審核：袁建領