投保重大疾病保險(xiǎn)后，患病住院治療，因?yàn)闆](méi)有“開(kāi)胸”手術(shù)，竟遭保險(xiǎn)公司拒賠。近日，上海市松江區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，判決保險(xiǎn)公司償付被保險(xiǎn)人41萬(wàn)元。

　　2019年12月至2022年7月，李先生通過(guò)某網(wǎng)約車(chē)平臺(tái)在某保險(xiǎn)公司投保了一款重疾險(xiǎn)。繳費(fèi)方式按照李先生在網(wǎng)約車(chē)平臺(tái)日運(yùn)營(yíng)單數(shù)每日扣款1次，每日最低繳費(fèi)1元，保險(xiǎn)金額按每繳費(fèi)1元增加1000元累積計(jì)算。李先生共計(jì)繳費(fèi)410元。

　　保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病的定義進(jìn)行了約定，明確“主動(dòng)脈手術(shù)，即為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開(kāi)胸（含胸腔鏡下）或開(kāi)腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)”屬于重大疾病，所有未實(shí)施開(kāi)胸或開(kāi)腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

　　2022年5月，李先生突發(fā)胸主動(dòng)脈夾層B型疾病，到醫(yī)院進(jìn)行了胸主動(dòng)脈手術(shù)治療。

　　事后，李先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。然而，保險(xiǎn)公司出具拒賠通知書(shū)，告知李先生所患疾病不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，不予理賠。

　　因雙方協(xié)商無(wú)果，李先生訴至松江區(qū)法院，要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)理賠款41萬(wàn)元。

　　保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，李先生確實(shí)通過(guò)電子投保方式在該公司投保了涉案重疾險(xiǎn)，對(duì)投保金額41萬(wàn)元認(rèn)可，確認(rèn)李先生所患疾病屬于主動(dòng)脈疾病。然而，雙方合同中約定了投保重大疾病范圍，明確約定未開(kāi)胸等情形不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，李先生接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，并非開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故不應(yīng)理賠。

　　法院經(jīng)審理查明，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立、有效。李先生所患疾病確屬主動(dòng)脈疾病，其接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，沒(méi)有實(shí)施開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)。

　　法院認(rèn)為，合同中約定的重大疾病的保險(xiǎn)范圍包含主動(dòng)脈手術(shù)。相關(guān)條款應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)主動(dòng)脈手術(shù)的解釋和描述。但其中關(guān)于開(kāi)胸、開(kāi)腹等內(nèi)容顯然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險(xiǎn)人對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。保險(xiǎn)公司以限定治療方式來(lái)限制李先生獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，該條款部分內(nèi)容應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。李先生以微創(chuàng)手術(shù)治療的主動(dòng)脈疾病屬于案涉重疾險(xiǎn)的承保范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。故法院作出上述判決。

　　一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服提出上訴。二審法院審理后判決駁回上訴，維持原判。

　　■法官說(shuō)法■

　　重大疾病的定義，應(yīng)是對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述，而部分保險(xiǎn)公司制定的格式保險(xiǎn)合同中會(huì)設(shè)置限制治療條款，這類(lèi)條款將治療方式納入疾病定義之中，加大了理賠難度。關(guān)于這類(lèi)條款的效力，可以從三個(gè)方面予以考量：

　　第一，治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。濫用限制治療方式條款有違醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也使重疾險(xiǎn)合同異化為“重大疾病手術(shù)險(xiǎn)”，使理賠條件發(fā)生本質(zhì)變化，使保險(xiǎn)產(chǎn)品名不副實(shí)，有損金融消費(fèi)者的合法權(quán)益。

　　第二，從格式條款的角度，保險(xiǎn)公司提供的格式條款并無(wú)磋商余地，投保人只能被動(dòng)接受。而限制治療條款要求被保險(xiǎn)人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外，實(shí)際上為被保險(xiǎn)人設(shè)定了隱性義務(wù)，如被保險(xiǎn)人未履行該義務(wù)，則保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定無(wú)效。

　　第三，從醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律來(lái)看，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)給人們帶來(lái)健康紅利。針對(duì)特定疾病的治療方式不斷迭代更新，身為患者的被保險(xiǎn)人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險(xiǎn)人對(duì)自身生命和健康的正當(dāng)維護(hù)，這種選擇權(quán)理應(yīng)受到保護(hù)。保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展不應(yīng)以損害人們的健康為代價(jià)。如保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不能滿(mǎn)足人們自身發(fā)展需要，則法律應(yīng)當(dāng)予以矯正。

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