保險具有特定的損失補償與風險管理功能，在社會保障中發(fā)揮著降低風險、轉(zhuǎn)移風險和風險補償?shù)闹匾饔?，特別是重大疾病保險，成為越來越多家庭抵御風險的重要選擇。

　　為了讓生活多些保障，湖南省岳陽縣的肖一峰（化名）在某保險公司業(yè)務員的推銷下，給女兒肖蕊（化名）購買了一份重疾險。不幸的是，在正常繳納保險費用第5年的2023年7月，肖蕊患上了相關疾病并住院治療。然而，肖蕊出院后向保險公司提出重大疾病保險金申請時，保險公司卻回復稱其是輕癥，沒有達到合同約定的理賠條件，也未在法定期限內(nèi)出具理賠決定通知書，因此拒絕賠付。最終，肖一峰父女提起訴訟，近日，岳陽縣人民法院審理了這起保險合同糾紛案。

　　購買重疾險遭遇理賠難

　　2018年9月，肖一峰正考慮為即將過7周歲生日的愛女肖蕊送上一份生日禮物時，恰巧遇到了某保險公司的業(yè)務員上門向其推銷保險產(chǎn)品。業(yè)務員告訴肖一峰，送女兒什么禮品都不如送給她一份終身的保障，建議他為女兒購買一份其保險公司推出的“無憂人生重大疾病保險”。

　　肖一峰覺得這位業(yè)務員的話不無道理，于是為女兒購買了“無憂人生重大疾病保險”，并在該業(yè)務員的指導下，在手機平臺簽訂了一份人身保險電子投保單，約定交費頻率為年交，保險期至終身，交費期29年，基本保險金額30萬元，基本保險費2610元。

　　業(yè)務員告訴他，該合同生效之日的180天后，如果他的女兒初次被確診患有本合同約定的重大疾?。ㄒ环N或多種），保險公司會按基本保險金額給付重大疾病保險金，隨后合同終止。

　　2023年7月初，肖蕊在體檢時被發(fā)現(xiàn)肝功能異常，肖一峰帶著女兒到湖南省兒童醫(yī)院進行診治，并入院治療。2023年9月19日，該院出具診斷證明書確診肖蕊患肝豆狀核變性。

　　此時，肖一峰想到了他在某保險公司為女兒購買的重疾險，保險條款中列明肝豆狀核變性在該保險賠償范圍內(nèi)。于是，肖一峰向保險公司提出了重大疾病保險金申請。但保險公司卻表示，肖蕊所患的肝豆狀核變性尚處輕癥階段，該病須具備進行性加劇的肢體震顫、肌強直、吞咽及發(fā)音困難、精神異常等臨床表現(xiàn)才能賠償，所以拒絕賠償。于是，肖一峰作為投保人，肖蕊作為被保險人，向法院提起訴訟，要求某保險公司支付保險金30萬元。

　　未達重癥條件能否理賠成爭議焦點

　　針對肖蕊及家人要求某保險公司支付30萬元保險金的賠償，某保險公司辯稱，肖蕊投保時，保險公司已就其購買的重疾險的條款，尤其是保險責任、責任免除等內(nèi)容向投保人進行了充分的解釋和說明。對此，投保人在投保人聲明中已簽字確認。案涉保險合同條款合法有效，對雙方均具有約束力。肖蕊現(xiàn)有病癥未達合同約定的重疾標準，保險公司依約暫無需承擔理賠責任，如果肖蕊的疾病未來出現(xiàn)惡化，達到保險合同約定的重癥條件，保險公司將按照合同約定進行全額賠付。

　　岳陽縣法院審理后認為，肖蕊的父親作為投保人，向某保險公司投保重疾險；肖蕊為被保險人，訂立的保險合同意思表示真實，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，當事人應當按照約定履行各自的義務。肖蕊所患疾病經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院診斷為肝豆狀核變性，是案涉保險合同所列重大疾病中的一種。某保險公司提出肖蕊雖然被診斷為肝豆狀核變性，但未同時具備合同約定的臨床癥狀，目前仍處于該疾病的輕癥階段，不屬于醫(yī)學意義上的重大疾病，不符合保險合同約定的賠付條件。而從湖南省兒童醫(yī)院出具的檢測報告來看，肝豆狀核變性是一種銅代謝障礙性疾病，需終身規(guī)范治療，遵醫(yī)囑用藥，堅持不定期復查，不能擅自減藥或停藥。

　　對此，岳陽縣法院認為，保險合同約定該疾病確診后必須具備相關臨床癥狀，對理賠范圍予以限縮，超出了一般投保人在訂立保險合同時的預料和通常認知，實際免除或減輕了保險人的保險責任，屬于減輕或免除保險責任的格式條款。尤其是肖蕊尚且年幼，保險合同約定該疾病的一些臨床癥狀在該年齡段不一定均有直接明顯的體現(xiàn)。且上述肝豆狀核變性條件條款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字體、符號或明顯標志作出提示，某保險公司提交的證據(jù)也不足以證明就肝豆狀核變性的條件向投保人作出了明確解釋說明。故案涉保險條款中關于肝豆狀核變性條件的條款不產(chǎn)生效力，某保險公司的主張法院不予支持。

　　綜上，岳陽縣法院判決某保險公司支付肖蕊重大疾病保險金30萬元。案件判決后，當事人均服判息訴，當前判決已生效。

　　該案的主審法官吳立平表示，重疾險拒賠理由一般包括達不到重疾標準、未如實告知以及免責條款等。訴訟時主要爭議有兩個方面：一是條款定性的問題，保險公司把一些疾病納入重疾險的范圍，但又通過釋義為該疾病做更多限定，這種條款的設置是否合理、是否構(gòu)成限縮性的條款應履行對應的義務；二是條款解釋的問題，因為重大疾病本身是一個內(nèi)涵、外延并不明確的概念，按照普通人的理解，訟爭的疾病是否構(gòu)成重大疾病，需要對條款進行進一步解釋。保險作為一個高度專業(yè)化的領域，條款由保險公司單方設置，故需要保險公司對一些重大利害關系的格式條款或者免責條款履行實質(zhì)提示說明義務。

　　重疾險理賠難如何破解

　　出于規(guī)避風險的想法，購買保險成為不少人的選擇，尤其是與自身健康息息相關的重疾險。但在實際操作中，記者注意到，近年來因理賠造成的糾紛并不少見。對此，湖南師范大學法學院教授倪洪濤認為，條件苛刻是重疾險理賠的主要難題。

　　在一起案例中，劉先生在朋友介紹下購買了某保險公司的一份重疾險，每年交費7500多元，需連續(xù)交20年。在購買重疾險后的第8年，因睡覺時打鼾嚴重，劉先生被醫(yī)院診斷為“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度阻塞）”，醫(yī)生建議劉先生睡覺時佩戴呼吸機進行輔助通氣。這時，劉先生想起曾投保過重疾險，查看合同后，劉先生發(fā)現(xiàn)“嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”在重大疾病列表當中，認為自己的情況符合理賠條件，于是向保險公司提出理賠，但遭到了拒絕。保險公司拒賠的理由是被保險人被診斷為“嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”后，其夜間血氧飽和平均值為94.3，達不到保險合同中約定的血氧飽和平均值小于85這一條件。

　　而醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生則表示，打鼾時呼吸其實是暫停的，如果按照保險公司的要求，血氧飽和平均值小于85的話，是非常危險的情況。

　　對此，倪洪濤表示，《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”因此，保險公司不應設置上述條款。

　　記者注意到，保險合同大多數(shù)是格式合同，即由保險公司預先擬定，并在投保時提供給客戶，投保人可以選擇是否購買該保險公司的保險產(chǎn)品，但是通常不會更改保險合同?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

　　吳立平在審理前文所述案件后感觸頗深，他表示，“投重疾險后查出重病卻遭拒賠”是一社會痛點，期待保險公司、監(jiān)管機構(gòu)與社會各界共同努力，打破信息壁壘，提升保險產(chǎn)品的透明度，強化消費者教育，構(gòu)建公正、互信的保險消費環(huán)境。只有這樣，重疾險才能真正成為守護群眾健康、抵御生活風險的堅實屏障，讓每一個在風雨中前行的家庭，都能感受到“重疾無憂”的安心與溫暖。

　　本網(wǎng)編輯：徐光輝   審核：袁建領